보건복지부, '과잉 진료'에 칼 빼들었다… 연간 300회 넘으면 본인이 90% 부담해야

연간 300회 초과 진료 시 본인부담률 90% '철퇴'

오는 2027년 1월 1일부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 초과하는 환자는 301회째 진료부터 본인부담률이 90%로 대폭 상향된다. 보건복지부는 8일 이 같은 내용을 담은 '국민건강보험법 시행령' 일부개정령안이 국무회의에서 의결되었다고 밝혔다.

이번 개정은 2024년 기준 우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수가 17.9회로 경제협력개발기구(OECD) 평균인 6.6회의 약 2.7배에 달하는 과다 의료이용 문제를 바로잡기 위해 추진됐다. 연간 300회는 주당 약 6회 의료기관을 방문하는 수준으로, 한정된 건강보험 자원의 누수를 막겠다는 정부의 강력한 의지가 반영됐다.

다만, 잦은 진료가 불가피한 아동, 임산부, 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환자 등은 적용 대상에서 제외된다. 또한 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회를 거쳐 의학적 필요성이 인정될 경우 예외를 둔다.

'요양급여내역 확인시스템' 도입으로 중복 검사 차단

환자 안전 강화와 중복 진료 방지를 위한 시스템도 새롭게 구축된다. 2026년 12월 24일부터 요양기관이 진료 시 환자의 투약 및 진료 내역을 실시간으로 확인할 수 있는 '요양급여내역 확인시스템'이 도입된다.

법 시행 초기에는 비용 부담이 크고 중복 검사 우려가 높은 CT와 MRI 검사에 우선 적용될 예정이다. 이를 통해 동일·유사 검사와 중복 처방을 사전에 차단하여 환자의 안전 위험을 크게 줄일 수 있을 것으로 기대된다.

건보료 연말정산 분할납부 문턱 1만 원대로 '뚝'

직장가입자의 건강보험료 연말정산 부담도 한결 가벼워진다. 2026년 10월 1일부터 추가 납부해야 하는 보험료의 분할납부 신청 기준이 대폭 완화된다.

기존에는 추가 납부액이 1개월분 보수월액보험료 이상일 때만 분할납부가 가능했지만, 앞으로는 보수월액보험료 하한액(2026년 기준 1만 80원) 이상이면 최대 12회까지 나눠 낼 수 있다. 아울러 사업장의 보험료 연말정산 자료 통보 기한도 매년 3월 10일에서 3월 31일로 연장되어 기업의 행정 부담이 줄어들 전망이다.

의료기술 변화 맞춘 급여 관리체계 정비

의료기술 발전에 따른 관리체계도 정비된다. 요양급여나 비급여로 고시된 항목이라도 안전성, 유효성, 경제성 변화에 따라 재검토가 필요하면 보건복지부장관이 직권으로 조정할 수 있는 법적 근거가 명확해졌다. 미등재 약제의 비급여 대상 여부도 법령에 분명히 명시해 현장의 혼선을 없앴다.

유주헌 건강보험정책국장은 "이번 개정은 의학적으로 필요한 진료는 충분히 보장하면서 반복·과다 의료이용에 따른 환자 안전 위험은 줄이고, 국민이 보다 적정하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 지원하기 위한 것"이라며 "제도 시행에 차질이 없도록 사전 안내와 현장 편의 개선에 만전을 기하겠다"고 강조했다.